下載專區

115年原住民假牙申請表格

114年原住民假牙申請表格,如附件

附件:
下載此檔案 (115-原住民族長者裝置假牙實施計畫.pdf)115-原住民族長者裝置假牙實施計畫.pdf308 Kb
下載此檔案 (假牙印領清冊.pdf)假牙印領清冊.pdf85 Kb
下載此檔案 (假牙申請表.pdf)假牙申請表.pdf93 Kb
下載此檔案 (滿意度調查表.pdf)滿意度調查表.pdf127 Kb
下載此檔案 (申請表切結書.pdf)申請表切結書.pdf92 Kb
下載此檔案 (自費同意書.pdf)自費同意書.pdf98 Kb
下載此檔案 (裝置前照片.pdf)裝置前照片.pdf32 Kb
下載此檔案 (診治計劃書(成果表).pdf)診治計劃書(成果表).pdf77 Kb
下載此檔案 (診治計劃書.pdf)診治計劃書.pdf144 Kb
下載此檔案 (醫療項目及費用.pdf)醫療項目及費用.pdf48 Kb
下載此檔案 (領據.pdf)領據.pdf78 Kb